1784章 手术的艺术

第1404章  手术的艺术

    手术是在第二天上午，手术台已经准备好。

    高远站在病人的左侧，面前是那个被消毒巾覆盖著的右膝，皮肤上画著紫色的标记线，髌骨、胫骨结节、关节线、入路点。这些标记是他二十分钟前亲手画的，每一笔都精确到毫米。他用记号笔在皮肤上画线的时候，观摩室里的几个美国专家交换了一个眼神，他们很少见到有人把术前画线做得这么仔细。大多数人用模板，或者让住院医师代劳。高远自己画，一笔一笔地画。

    罗伯特站在对侧，双手举在胸前，保持无菌。他已经穿好了手术衣，戴好了手套，只等高远开始。

    「开始吧！」高远说。

    他伸手，器械护士把手术刀拍到他手心。他握住刀，手腕轻轻一转，刀尖落在皮肤上一戳，那一道小切口完成，不深不浅，干脆利落，刚好穿透皮肤、皮下组织、关节囊及内衬的滑膜。

    关节镜入路建立了，高远把钝性穿刺锥探入关节腔，手腕轻轻转动，穿过髌下脂肪垫，绕过股骨髁，精准地抵达髁间窝。这个过程他没有看屏幕，他在看自己的手，在感受穿刺锥尖端传来的触感。

    他把穿刺锥换成关节镜，接通光源，屏幕亮起来的瞬间，膝关节内部的世界展现在所有人面前。

    观摩室里安静下来。

    那不是一个正常的膝关节。

    滑膜增生严重，像一片红色的水草在关节腔里飘荡。髁间窝里到处都是疤痕组织，把正常的解剖结构搅得面目全非。前交叉韧带的残端几乎看不到了，只剩下一个小小的隆起，像一个被连根拔起的树桩。后交叉韧带的位置更糟，断裂的韧带残端缩成一团，粘在后方，被疤痕组织牢牢地包裹著。股骨髁和胫骨平台的软骨面上有几处暗红色的区域，那是软骨损伤的痕迹，就像被虫子啃过的苹果表面。

    这关节被破坏得够呛，常规的做法是分期手术，但高远和罗伯特选择的是一次性完成。不是因为他们喜欢冒险，是因为他们有这个技术。当你有足够的操作能力时，你不需要把一台手术分成两台。

    高远换上了探针，探针是关节镜外科医生的「第三只手」，是最重要的感觉器官。它看起来只是一根细长的金属棒，顶端有一个小小的弯曲，但在一个优秀的外科医生手里，它是一个活的工具。高远的探针探入关节腔，轻轻地拨开滑膜。那动作轻得像用毛笔在宣纸上拂过灰尘，力量再大一点就会损伤组织，力量再小一点就拨不开。这个力度不是学出来的，是感觉出来的，是在几千次操作中把「用力」和「轻柔」这两个极端反复打磨、最后在中间找到的那个平衡点。

    现在的高远即使闭著眼睛，利用手里的探针也可以将整个关节腔游走一遍，然后利用探针的触感可以对所有的内部结构进行精准的判断。

    探针继续深入，高远用它的尖端沿著股骨外髁的内侧面缓缓划过，像用指尖在盲文上阅读。他在找前交叉韧带的原生足迹，那条韧带在受伤前的原始附著点。这是整个手术中最关键的一步。

    任何重建手术的本质是模拟，模拟原来结构的功能，作为韧带重建，它的最佳起止点应该是原来的位置，这是杨平当年的理论，可是原来的位置是一个扇形的面，原来的韧带是一束，重建的起止点是一个类圆形，重建的韧带虽然也是一束，但远远不能模拟原来的韧带，这里就有一个矛盾。

    后来的双束重建出现，以为能够提高模拟的质量，但是还是没有达到预期的效果，再后来，杨平找到了韧带真正的生物力学规律，这才达到预期的效果。

    前交叉韧带重建的失败，百分之七十以上是因为股骨隧道的位置不对。隧道偏前了，韧带会在伸直时过紧；偏后了，屈曲时会过松；偏上或偏下了，会与髁间窝发生撞击摩擦。而正确的位置，就是那个「原生足迹」，几百万年进化出来的、人体自己设计的、最优的附著点。

    找到它，手术就成功了一半。

    高远的探针停了下来。尖端抵在股骨外髁内侧面的一个小小凹陷处。那个凹陷几乎看不出来，它被疤痕组织覆盖著，表面还有一层薄薄的纤维软骨，但高远的探针感觉到了。那不是视觉，是触觉。探针传递到手指的压力反馈告诉他：就是这里。这里的骨质比其他地方稍微硬一点，表面稍微粗糙一点，形状稍微凹陷一点。所有这些「稍微」加在一起，组成了一个确凿的证据。

    「就是这里！」高远说。

    观摩室里的专家们盯著屏幕，很多人看不出高远指的那个点和周围有什么不同。屏幕上的图像是二维的、平面的，而高远脑子里的图像是三维的、立体的。他不仅看到了那个点，他还看到了它在整个膝关节运动轨迹中的位置，看到了它与胫骨止点的空间关系，看到了它在屈膝三十度、六十度、九十度时的张力变化。这些都是他在术前就已经在脑子里模拟过无数遍的，现在只是在实景中做最后的确认。

    电钻的声音响起来。

    高远拿起导向器，抵在股骨外髁的内侧壁上。导向器的尖端精确地嵌入了原生足迹的中心，那个他用探针找到的凹陷。他调整了两次角度：第一次是初步定位，第二次是微调。两次调整的幅度都非常小，可能只有一两度，但就是这一两度的差别，决定了隧道方向是平行于髁间窝顶壁还是略微偏斜。平行是最好的，因为移植物的走行最接近原生韧带的走行，生物力学最优化。

    电钻开始转动，高远扣动扳机的时候，他的左手握著导向器的把手，右手握著电钻，两只手形成一个稳定的三角形。钻头穿透皮质骨的那一刻，他感觉到了一个极其细微的震动变化，从钻硬质骨的沉闷震动变成了钻松质骨的柔和震动。他没有停下来，继续推进。钻头在松质骨中穿行，像一根针穿过一块海绵。高远能够通过电钻传来的震动频率判断钻头在骨质中的位置，浅了、深了、偏了、正了，所有这些信息都通过他的手掌传递到他的大脑，大脑在零点一秒内做出判断，然后通过他的手指做出调整。整个过程不需要视觉确认，甚至不需要思考，是一种已经内化了的、变成了本能的操作。  

    钻头突破对侧骨皮质的那一刻，高远的手腕微微一沉。那个「落空感」传来，他立刻松开扳机，电钻停下来。他拔出钻头，用探针探入隧道，确认方向和深度。隧道的内口在原生足迹的中心，外口在股骨外侧皮质的预定位置，全长四厘米，方向与髁间窝顶壁平行，误差不超过一毫米。

    高远放下电钻，退后半步。

    观摩室里有人低声说了一句什么，但声音太小，没人听清。不过所有人都看到了那个隧道的位置，完美地落在原生足迹的中心，像一个用雷射定位打出来的孔。但高远没有用雷射，没有用导航，没有用任何计算机辅助设备。他只用了一只手、一根探针、一个导向器、一台最普通的电钻。

    观摩的医生们坐直了身体，他们开始意识到今天这台手术的确是大师级的，刚刚使用的定位方法与目前主流的所有方法都不同。

    接下来，高远要做的是后交叉韧带胫骨隧道的定位。这是整个手术中技术难度最高的步骤。后交叉韧带的胫骨止点在胫骨平台的后方，距离腘动脉只有不到一厘米。腘动脉是下肢最主要的大血管之一，一旦损伤，后果不堪设想，大出血、下肢缺血、甚至截肢。所以大多数医生做后交叉重建时，会用一种特殊的、带有保护装置的导向器，或者采用X光透视引导，甚至把手术分成两次，先做后交叉，等愈合了再做前交叉，以减少风险。

    跟前交叉韧带隧道定位一样，后交叉韧带隧道定位方式也是前所未有的新方法，观摩的医生打起精神，目不转睛盯著屏幕。

    「好！」罗伯特说了一句。

    电钻再次响起，这一次，高远打得更慢，更小心。胫骨隧道的深度比股骨隧道更深，需要穿透更厚的骨质，而且方向是斜向前下方的，与胫骨平台成四十五度角。高远每钻入一厘米就停下来，用探针探测隧道前方的组织，确认没有碰到血管。

    隧道打通了，高远把一根牵引线穿过隧道，从后方拉出，为移植物的引入做好了准备。

    现在，两条隧道都已经就位。前交叉韧带的股骨隧道，后交叉韧带的胫骨隧道，两条隧道的入口、出口、角度、深度全部确认无误。

    接下来是移植物的准备，高远拿起缝合板，开始编织移植物。这不是一台简单的操作，他要把肌腱的末端缝合成一个闭合的环，套在固定装置上。缝合的针距、线结的张力、编织的密度，每一个细节都会影响移植物的最终强度和愈合质量。高远的缝合速度非常快，但每一针都精准。他用的是杨平教他的新方法。

    观摩室里的专家们安静地看著高远的缝合，看起来简单的操作也被高远玩出来艺术感，缝好的移植物就像一件精美的工艺品。

    移植物准备好了。高远把两条移植物分别穿入各自的隧道，用牵引线从另一端拉出。前交叉的移植物从股骨隧道穿入，从胫骨隧道穿出；后交叉的移植物从胫骨隧道穿入，从后方拉出。两条移植物在关节腔内交叉而过，形成一个「X」形。

    高远和罗伯特同时握住了移植物的牵引线，这是这台手术最核心的步骤，张力调节。

    张力是韧带重建中最难控制的因素，教科书上会给出一堆数字，前交叉韧带初始张力应该是多少牛顿，后交叉应该是多少牛顿，但这些数字来自离体实验，放在活人身上不一定适用。因为每个人的关节形态不同、韧带张力不同、运动需求不同，一个职业运动员和一个普通上班族需要的韧带张力是不一样的。职业运动员需要更高的张力来应对高强度的运动负荷，但张力太高又会影响关节活动度，造成术后的僵硬和疼痛。这个平衡点在哪里？没有一个公式能告诉你。

    这时医学，尤其是外科的经验性就体现出来了，此时最可靠的不是数据，而是外科医生的心与手。

    高远拉著牵引线，慢慢地施加张力，他闭上眼睛，感受著移植物传递回来的阻力。那种阻力不是刚性的，是弹性的，像在拉一根橡皮筋，越拉越紧，但始终有一种回缩的趋势。高远在寻找那个「临界点」，移植物被拉到刚好没有松弛、但还没有开始产生过度张力的那个位置。那个临界点不是固定的，它随著膝关节的屈伸角度而变化，随著后交叉韧带的张力变化而变化，随著病人体重的不同而不同。

    许久之后，高远说：「固定。」

    固定螺钉被拧入隧道。移植物被牢牢地锁在骨道里。两条韧带在膝关节的中心位置形成一个完美的「X」，像一座微型的斜拉桥，每一个锚点都精确到位，每一根「钢索」的张力都恰到好处。

    高远把关节镜重新探入关节腔，做最后的检查。

    他从零度开始，慢慢地将病人的膝关节屈到三十度、六十度、九十度、一百二十度，在每一个角度观察重建后的韧带形态和张力。前交叉韧带在屈膝三十度时张力最高，在九十度时相对松弛；后交叉韧带则相反，在九十度时张力最高。两条韧带的张力变化形成了一个互补的关系，这就是杨平所说的「功能性复合体」。当膝关节屈伸时，两条韧带交替承担负荷，相互协同，相互制约，像一对配合默契的双人舞者。

    高远用探针轻轻勾了一下前交叉韧带。韧带的张力适中，没有松弛，也没有过紧。他又勾了一下后交叉韧带，同样完美。他用探针的尖端沿著韧带的走行轻轻划过，检查表面是否光滑、是否有卡压、是否有与髁间窝发生撞击的风险。所有检查结果都是阴性。

    他放下探针，退后半步。

    手术结束。

    观摩室里医生不知不觉地站起来，他们对高主任的手术报以一种敬意，这不是简单的手术，是手术的艺术。


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